一种病历书写留痕的记录方法及系统

技术领域

本发明涉及电子病历技术领域，特别是涉及一种病历书写留痕的记录方法及系统。

背景技术

电子病历(Electronic Medical Record，EMR)是一种用于把病人的所有病历信息存储下来、管理、整理的一种电子形式的记录。它有利于改善传统的纸质病历的不便、错误和保护医护人员的声誉，有助于跨区域和跨时段地开展或进行各种专业性、彻底性医学服务，促进全面、协作、精准医学及个性化医疗和诊疗。

电子病历留痕(Electronic Medical RecordAudit Trail)是指在医疗信息系统中记录电子病历操作的过程和结果的信息。其主要目的是为了保护病人的隐私和安全，确保医疗机构的合法性和规范性。

具体来说，电子病历留痕记录了医务人员在电子病历系统中进行的操作，包括病历记录的新建、修改、删除，以及操作的时间、地点、操作人员等信息。通过电子病历留痕，可以追溯每一次病历操作的过程和结果，保证病历记录的真实性、完整性和可靠性。

电子病历留痕对于医疗机构的管理和监督具有重要意义，可以帮助医疗机构发现和纠正违规操作和错误记录，保护病人的权益和安全。同时，电子病历留痕也为医疗纠纷的解决提供了重要的证据和依据。

总之，电子病历留痕是电子病历管理中的重要环节，对于保障病人隐私和安全、维护医疗机构的合法性和规范性具有重要作用。在医疗信息化发展的过程中，电子病历留痕是保护病人隐私和安全、保障医疗机构合法性和规范性的重要手段和工具。随着技术的不断发展和应用，一些新的技术和工具正在逐渐涌现，可能会对电子病历留痕产生一定的替代或补充作用，例如：

1.区块链技术：区块链技术可以实现分布式账本的存储和管理，保证数据的安全性和不可篡改性，可以作为电子病历留痕的补充手段，提高数据的可信度和安全性。

2.人工智能技术：人工智能技术可以对电子病历进行智能化分析和处理，提高数据的质量和价值，同时可以通过对病人的隐私数据进行匿名化处理，保护病人的隐私和信息安全。

3.医疗大数据平台：医疗大数据平台可以对医疗信息进行集成和分析，提高医疗服务的效率和质量，同时也可以对病历数据进行监控和分析，发现和纠正违规操作和错误记录。

但是，这些新的技术和工具还处于发展初期，需要进一步的研究和实践，同时也需要与现有的电子病历留痕工作相结合，共同推动医疗信息化的发展和应用，此外，这些新的技术和工具实现成本高，比如需要超级计算机。

综上，如何低成本实现病历书写留痕的记录，成为本领域技术人员亟待解决的问题。

发明内容

本发明的目的是提供一种病历书写留痕的记录方法及系统，能够低成本实现病历书写留痕的记录。

为实现上述目的，本发明提供了如下方案：

一种病历书写留痕的记录方法，所述方法包括：

从业务系统获取当前操作用户的用户信息，并将当前操作用户的用户信息同步给病历编辑器；其中，用户信息包括用户ID和用户名；

从业务系统获取病历，并将病历加载到病历编辑器中；

对加载到病历编辑器中的病历，提取病历中记录历次修改的用户信息和历次修改的记录信息；其中，记录信息包括记录ID和保存时间；

针对每次修改，将病历中记录修改的用户信息和修改的记录信息绑定后存储到数据对象中，并将数据对象共享给病历编辑器；其中，数据对象包括多条修改记录；修改记录包括用户ID、用户名、记录ID和保存时间；记录ID随机生成；保存时间实时更新，执行保存操作时固化；

提取病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕信息以及留痕用户信息；其中，结构化信息中记录的留痕信息包含创建、删除和历次修改记录三种类型留痕信息；普通文本中记录的留痕信息包含创建和删除两种类型留痕信息；

将病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕用户信息与历次修改的记录信息绑定后共享给病历编辑器；

从病历编辑器获取当前操作用户的用户信息，并将当前操作用户的用户信息添加到数据对象中，生成一条当前修改记录；

在病历编辑器上绑定事件监听程序，当前操作用户在病历编辑器中编辑病历时，通过事件监听程序监听到当前操作用户的操作意图后，捕获操作事件，根据当前操作用户的权限与操作事件，对操作目标对象的状态进行更新，更新过程中绑定留痕信息以及当前操作用户的用户信息；其中，操作目标对象包括结构化信息和普通文本；

获取当前时间，将当前时间作为当前修改记录中的保存时间，更新当前修改记录中的保存事件，数据对象中生成一条新的修改记录。

可选地，所述方法还包括：

根据筛选条件，开启病历编辑器的留痕展示模式，对病历编辑器中加载的病历进行留痕展示；筛选条件包括特定时间范围、特定用户操作及特定修改记录。

可选地，所述对病历编辑器中加载的病历进行留痕展示，具体包括：

从病历编辑器中获取数据对象；

提取病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕信息以及留痕用户信息，根据病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕用户信息从数据对象中提取留痕用户信息对应的修改记录，组织成文本，以提示框形式进行留痕展示。

可选地，所述操作事件包括输入、删除、勾选、取消勾选、选择、取消选择、导入、更新、切换、签名、取消签名、绘制、擦除、锁定和解锁。

本发明还提供了如下方案：

一种病历书写留痕的记录系统，所述系统包括：

用户信息获取模块，用于从业务系统获取当前操作用户的用户信息，并将当前操作用户的用户信息同步给病历编辑器；其中，用户信息包括用户ID和用户名；

病历获取模块，用于从业务系统获取病历，并将病历加载到病历编辑器中；

用户和记录信息提取模块，用于对加载到病历编辑器中的病历，提取病历中记录历次修改的用户信息和历次修改的记录信息；其中，记录信息包括记录ID和保存时间；

用户和记录信息绑定模块，用于针对每次修改，将病历中记录修改的用户信息和修改的记录信息绑定后存储到数据对象中，并将数据对象共享给病历编辑器；其中，数据对象包括多条修改记录；修改记录包括用户ID、用户名、记录ID和保存时间；记录ID随机生成；保存时间实时更新，执行保存操作时固化；

留痕信息提取模块，用于提取病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕信息以及留痕用户信息；其中，结构化信息中记录的留痕信息包含创建、删除和历次修改记录三种类型留痕信息；普通文本中记录的留痕信息包含创建和删除两种类型留痕信息；

留痕与记录信息绑定模块，用于将病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕用户信息与历次修改的记录信息绑定后共享给病历编辑器；

当前修改记录生成模块，用于从病历编辑器获取当前操作用户的用户信息，并将当前操作用户的用户信息添加到数据对象中，生成一条当前修改记录；

监听和绑定模块，用于在病历编辑器上绑定事件监听程序，当前操作用户在病历编辑器中编辑病历时，通过事件监听程序监听到当前操作用户的操作意图后，捕获操作事件，根据当前操作用户的权限与操作事件，对操作目标对象的状态进行更新，更新过程中绑定留痕信息以及当前操作用户的用户信息；其中，操作目标对象包括结构化信息和普通文本；

新的修改记录生成模块，用于获取当前时间，将当前时间作为当前修改记录中的保存时间，更新当前修改记录中的保存事件，数据对象中生成一条新的修改记录。

可选地，所述系统还包括：

留痕展示模块，用于根据筛选条件，开启病历编辑器的留痕展示模式，对病历编辑器中加载的病历进行留痕展示；筛选条件包括特定时间范围、特定用户操作及特定修改记录。

可选地，所述对病历编辑器中加载的病历进行留痕展示，具体包括：

从病历编辑器中获取数据对象；

提取病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕信息以及留痕用户信息，根据病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕用户信息从数据对象中提取留痕用户信息对应的修改记录，组织成文本，以提示框形式进行留痕展示。

可选地，所述操作事件包括输入、删除、勾选、取消勾选、选择、取消选择、导入、更新、切换、签名、取消签名、绘制、擦除、锁定和解锁。

根据本发明提供的具体实施例，本发明公开了以下技术效果：

本发明公开的病历书写留痕的记录方法及系统，利用目前嵌入在业务系统中的病历编辑器仅可书写病历及对加载到病历编辑器中的病历进行修改的通用功能，基于病历编辑器进行病历书写留痕的快速、准确记录，由于留痕功能是由病历编辑器提供，因此能够低成本实现病历书写留痕的记录。

附图说明

为了更清楚地说明本发明实施例或现有技术中的技术方案，下面将对实施例中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。

图1为本发明所提供的一种病历书写留痕的记录方法流程示意图；

图2为本发明病历书写留痕的记录方法具体流程图。

具体实施方式

下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。

本发明的目的是提供一种病历书写留痕的记录方法及系统，能够低成本实现病历书写留痕的记录。

为使本发明的上述目的、特征和优点能够更加明显易懂，下面结合附图和具体实施方式对本发明作进一步详细的说明。

图1为本发明所提供的一种病历书写留痕的记录方法流程示意图，如图1所示，本发明所提供的一种病历书写留痕的记录方法，包括如下步骤：

步骤101：从业务系统获取当前操作用户的用户信息，并将当前操作用户的用户信息同步给病历编辑器；其中，用户信息包括用户ID和用户名。

步骤102：从业务系统获取病历，并将病历加载到病历编辑器中。

步骤103：对加载到病历编辑器中的病历，提取病历中记录历次修改的用户信息和历次修改的记录信息；其中，记录信息包括记录ID和保存时间。

步骤104：针对每次修改，将病历中记录修改的用户信息和修改的记录信息绑定后存储到数据对象中，并将数据对象共享给病历编辑器；其中，数据对象包括多条修改记录；修改记录包括用户ID、用户名、记录ID和保存时间；记录ID随机生成；保存时间实时更新，执行保存操作时固化。

步骤105：提取病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕信息以及留痕用户信息；其中，结构化信息中记录的留痕信息包含创建、删除和历次修改记录三种类型留痕信息；普通文本中记录的留痕信息包含创建和删除两种类型留痕信息。

步骤106：将病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕用户信息与历次修改的记录信息绑定后共享给病历编辑器。

步骤107：从病历编辑器获取当前操作用户的用户信息，并将当前操作用户的用户信息添加到数据对象中，生成一条当前修改记录。

步骤108：在病历编辑器上绑定事件监听程序，当前操作用户在病历编辑器中编辑病历时，通过事件监听程序监听到当前操作用户的操作意图后，捕获操作事件，根据当前操作用户的权限与操作事件，对操作目标对象的状态进行更新，更新过程中绑定留痕信息以及当前操作用户的用户信息；其中，操作目标对象包括结构化信息和普通文本。

其中，操作事件包括输入、删除、勾选、取消勾选、选择、取消选择、导入、更新、切换、签名、取消签名、绘制、擦除、锁定和解锁。

步骤109：获取当前时间，将当前时间作为当前修改记录中的保存时间，更新当前修改记录中的保存事件，数据对象中生成一条新的修改记录。

本发明所提供的一种病历书写留痕的记录方法，还包括如下步骤：

根据筛选条件，开启病历编辑器的留痕展示模式，对病历编辑器中加载的病历进行留痕展示；筛选条件包括特定时间范围、特定用户操作及特定修改记录。

其中，对病历编辑器中加载的病历进行留痕展示，具体包括：

从病历编辑器中获取数据对象。

提取病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕信息以及留痕用户信息，根据病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕用户信息从数据对象中提取留痕用户信息对应的修改记录，组织成文本，以提示框形式进行留痕展示。

下面以一个具体实施例说明本发明的技术方案：

本发明病历书写留痕的记录方法提供了电子病历留痕实现方式、电子病历留痕记录规则和电子病历留痕展示方式，如图2所示，本发明病历书写留痕的记录方法方案具体如下：

(1)病历编辑器(编辑器)中定义操作用户对象，初始化编辑器时从业务系统(主要指电子病历系统，包含但不限于)获取当前操作用户信息，信息包含：用户id(用户ID)，用户名；编辑器内病历修改都将绑定该操作用户。

其中，初始化编辑器时从业务系统获取当前操作用户信息以外还要定义操作用户对象的原因是：并非只有当前操作用户，还涉及展示历史操作用户，所以需要将操作用户作为一个单独个体独立出来。

(2)加载病历，根据模板提取病历中记录历次修改的用户信息和历次修改的记录信息，并根据上述两类信息进行处理(主要是用在多份病例合并展示时，统一用户信息展示，如：首次病程+每日查房+谈话记录合并展示)，最终得到一条新的修改记录信息。其中用户信息会同步给编辑器，并对同一用户修改信息进行合并(在编辑器中执行，可以简单理解为一个浏览器，打开多个网页)，多病历加载场景共用同一用户对象。

其中，病历加载到病历编辑器中；业务系统中会嵌入病历编辑器，并将指定病历传给编辑器展示并编辑。

模板也即是病历，如：入院记录、病程记录、谈话记录等，虽然类别不同，但本质就是病历。病历由业务系统根据情况获取：如查询历史记录，新增病历；属于业务系统流程。病历本质是数据的集合，会在其中定义特定的节点，用于存储相关信息。

在没有利用本发明病历书写留痕的记录方法记录之前，每次保存时都将上一次保存的记录作为日志另外存储，以此来记录用户修改信息，随同文件一并存储的有当前操作用户信息。

根据模板提取病历中记录历次修改的用户信息和历次修改的记录信息，并根据上述两类信息进行处理，最终得到一条新的修改记录信息，举例来说，指的是：用户和用户操作是分开记录的，比如：用户A修改了10次，用户B修改了5次，每次修改都会进行保存。那么就会记录1次A的用户信息和1次B的用户信息，总共两条用户信息，同时还有15次修改记录。被修改的文书上有修改记录的标记，修改记录上有用户信息的标记。信息以最少存储的方式记录，需要在加载时进行一下整合。

多病历加载场景共用同一用户对象，举例来说，指的是：编辑器中加载了首次病程、谈话记录、每日查房。用户A对这3份病历都进行了修改。3份病历都有用户A的信息，编辑器会识别出，合并成一条用户信息。

新的修改记录信息，信息包括：用户id，记录id(记录ID)，保存时间。其中用户id从编辑器的当前操作用户获取，记录id随机生成，保存时间实时更新，执行保存操作时固化。

进行病历文本数据预处理(病历文本数据预处理与上述步骤之间的联系类比word，word软件是将doc文档变成用户能看懂的形式，加载文档和保存文档，更类似是操作系统的工作)过程：其中包括下述步骤(3)、(4)两个步骤。

(3)针对于上述步骤(2)得到的新的修改记录信息进行病历文书(病历文本数据)渲染过程。

其中具体的包括：提取文书中的留痕信息，根据留痕记录id，即上述步骤(2)的修改记录信息中的记录id与留痕记录信息绑定。根据留痕状态渲染为不同展示形式，非留痕展示场景，包含删除信息的文书隐藏显示。

提取结构化信息与普通文书中记录的留痕信息。

结构化信息包含：创建、删除和历次修改记录三种类型留痕信息。

普通文本仅包含：创建和删除两种类型留痕信息。

其中，病历文书是由业务系统(住院系统/门诊系统/急诊系统)传给编辑器的，编辑器也是嵌入在业务系统中使用。编辑器可以简单理解为是word软件。业务系统是windows操作系统，病历文书是doc文档。病历文书存在哪里是由业务系统负责调度。

留痕信息指的是记录的留痕信息，信息包括当前文本的状态，如：用户B新增，用户A删除；如果最后的状态是删除，那么文本转为隐藏状态。普通文本包含：创建和删除两种类型留痕信息。结构化信息包含：创建、删除和历次修改记录三种类型留痕信息。

留痕信息即为留痕状态：有删除记录，即为删除；无新增记录，即为默认文本；剩余情况为，新增用户，以及是否有用户对结构化信息进行过修改。

留痕记录信息指的是历次修改的记录信息。

不同展示形式包括不展示留痕信息形式与展示留痕信息形式。

(4)病历渲染完成后，在病历编辑器上绑定事件监听程序，监听用户以下操作：输入、删除、勾选、取消勾选、选择、取消选择、导入、更新、切换、签名、取消签名、绘制、擦除、锁定、解锁。

根据事件目标的类型与结果，生成对应的留痕操作信息，留痕操作信息包括：病历编辑器中记录的当前操作用户的用户id，操作事件类型。留痕记录遵循以修改结果为导向记录留痕，具体规则如下：

a、针对结构化控件，在一次病历加载到保存的过程中，多次修改只记录最后修改结果。

b、针对结构化控件，在一次病历加载到保存的过程中，即便用户最终修改结果与修改前一致，也会记录留痕。

c、针对普通文本，在一次病历加载到保存的过程中，当且仅当用户删除在本次操作中新增的文本，新增和删除都不做留痕处理。

其中，结构化控件包括文本框、下拉框、文本组合框、检索框、时间框、单选框、复选框、图片、签名、牙位图、月经史标记图、疼痛评估表和感觉功能检查表。

“输入、删除、勾选、取消勾选、选择、取消选择、导入、更新、切换、签名、取消签名、绘制、擦除、锁定、解锁”是操作，操作会导致结果，但最终结果并不一定等同操作的直接结果。例如：点击签名控件进行签名，但是有必填内容未填写，因此禁止用户签名。最终结果是签名失败。因此不会产生留痕信息，虽然用户有操作行为，但没有产生实质结果。

(5)病历书写时：监听程序监听到用户操作意图后，捕获操作事件，根据用户权限与操作事件，对操作目标对象的状态进行更新。更新过程中绑定操作留痕信息(留痕操作信息)。

其中，操作事件包括输入、删除、勾选、取消勾选、选择、取消选择、导入、更新、切换、签名、取消签名、绘制、擦除、锁定和解锁。

操作目标对象的状态指的是：

对于普通文本：创建和删除两种类型留痕信息。

对于结构化控件：创建、删除和历次修改记录三种类型留痕信息。

(6)病历保存时：获取当前时间，为了确保准确性会从数据库获取时间戳信息，并更新当前修改记录中的保存事件。并生成一条新的修改记录信息。

(7)留痕信息的展示方式：展示支持特定时间范围、特定用户操作及特定修改记录，三种条件可自由选择。设定好筛选条件后，开启编辑器的留痕展示模式。创建信息使用下划线标识，删除信息使用删除线标识，修改信息使用背景色标识，不同的用户使用不同的颜色标识线与背景色。光标移动到控件上时，提取对应修改记录与修改用户，组织成文本，以提示框形式展示。

(8)留痕信息的导出方式：提供留痕打印模式与留痕信息导出excel功能。

本发明病历书写留痕的记录方法旨在解决病历书写留痕本身，已存储、合并信息、新留痕记录，均为留痕功能本身效果。相比基于区块链技术、人工智能技术、医疗大数据平台实现电子病历留痕的记录(病历书写留痕)，本发明病历书写留痕的记录方法实现成本更低，计算器就能解决的问题，就没有必要造一台超级计算机了。

电子病历留痕技术即在电子病历系统中记录病历修改、查阅、审核等操作过程，并在修改后的病历中标注相关信息的技术手段。电子病历留痕技术的效果有以下几个方面：

1.提高病历质量：电子病历留痕技术可以记录病历的修改历史，减少人为病历篡改的风险，提高病历质量。

2.提高病历安全性：电子病历留痕技术可以记录病历查阅和审核的操作过程，保证病历的安全性和隐私性。

3.便于追溯病历信息：电子病历留痕技术可以记录病历的修改历史和审核过程，方便医务人员对病历信息的追溯和核实。

4.促进医疗质量管理：电子病历留痕技术可以提供病历操作的审计功能，帮助医疗机构进行质量管理和风险控制。

总之，电子病历留痕技术可以提高病历质量、安全性和可靠性，为医疗机构提供更好的医疗服务和管理支持。

为了执行上述的病历书写留痕的记录方法，以实现相应的功能和技术效果，本发明还提供了一种病历书写留痕的记录系统，该系统包括如下模块：

用户信息获取模块，用于从业务系统获取当前操作用户的用户信息，并将当前操作用户的用户信息同步给病历编辑器；其中，用户信息包括用户ID和用户名。

病历获取模块，用于从业务系统获取病历，并将病历加载到病历编辑器中。

用户和记录信息提取模块，用于对加载到病历编辑器中的病历，提取病历中记录历次修改的用户信息和历次修改的记录信息；其中，记录信息包括记录ID和保存时间。

用户和记录信息绑定模块，用于针对每次修改，将病历中记录修改的用户信息和修改的记录信息绑定后存储到数据对象中，并将数据对象共享给病历编辑器；其中，数据对象包括多条修改记录；修改记录包括用户ID、用户名、记录ID和保存时间；记录ID随机生成；保存时间实时更新，执行保存操作时固化。

留痕信息提取模块，用于提取病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕信息以及留痕用户信息；其中，结构化信息中记录的留痕信息包含创建、删除和历次修改记录三种类型留痕信息；普通文本中记录的留痕信息包含创建和删除两种类型留痕信息。

留痕与记录信息绑定模块，用于将病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕用户信息与历次修改的记录信息绑定后共享给病历编辑器。

当前修改记录生成模块，用于从病历编辑器获取当前操作用户的用户信息，并将当前操作用户的用户信息添加到数据对象中，生成一条当前修改记录。

监听和绑定模块，用于在病历编辑器上绑定事件监听程序，当前操作用户在病历编辑器中编辑病历时，通过事件监听程序监听到当前操作用户的操作意图后，捕获操作事件，根据当前操作用户的权限与操作事件，对操作目标对象的状态进行更新，更新过程中绑定留痕信息以及当前操作用户的用户信息；其中，操作目标对象包括结构化信息和普通文本。

其中，操作事件包括输入、删除、勾选、取消勾选、选择、取消选择、导入、更新、切换、签名、取消签名、绘制、擦除、锁定和解锁。

新的修改记录生成模块，用于获取当前时间，将当前时间作为当前修改记录中的保存时间，更新当前修改记录中的保存事件，数据对象中生成一条新的修改记录。

本发明所提供的一种病历书写留痕的记录系统，还包括以下模块：

留痕展示模块，用于根据筛选条件，开启病历编辑器的留痕展示模式，对病历编辑器中加载的病历进行留痕展示；筛选条件包括特定时间范围、特定用户操作及特定修改记录。

其中，对病历编辑器中加载的病历进行留痕展示，具体包括：

从病历编辑器中获取数据对象。

提取病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕信息以及留痕用户信息，根据病历中结构化信息与普通文本中记录的留痕用户信息从数据对象中提取留痕用户信息对应的修改记录，组织成文本，以提示框形式进行留痕展示。

本说明书中各个实施例采用递进的方式描述，每个实施例重点说明的都是与其他实施例的不同之处，各个实施例之间相同相似部分互相参见即可。对于实施例公开的系统而言，由于其与实施例公开的方法相对应，所以描述的比较简单，相关之处参见方法部分说明即可。

本文中应用了具体个例对本发明的原理及实施方式进行了阐述，以上实施例的说明只是用于帮助理解本发明的方法及其核心思想；同时，对于本领域的一般技术人员，依据本发明的思想，在具体实施方式及应用范围上均会有改变之处。综上所述，本说明书内容不应理解为对本发明的限制。